Page 12 - 2010-Mar-03

gestione Figura 1 - MODULO H N° ricevuta ______ AZIENDA OSPEDALIERA DI RILIEVO E DI ALTA SPECIALIZZAZIONE OSPEDALI “GARIBALDI, S.LUIGI-S.CURRO’, ASCOLI-TOMASELLI” CATANIA Catania___________________ Alleg. n° 2 (data di prescrizione) Modulo H per richiesta di inserimento di farmaci nel file H (circolare 1095 del 28 Settembre 2002) Codice Regione: 190 Codice Azienda Sanitaria : 902 Codice Presidio erogatore: P.O. Garibaldi: 704000 P.O. S.Luigi-S.Currò: 705000 P.O. Ascoli-Tomaselli: 706000 P.O. Garibaldi Nesima: 707000 Unità Operativa _______________________________________________________________________________ Medico Prescrittore ___________________________________________________________________________ (cognome, nome e codice) Cognome e Nome Utente ______________________________________________________________________ Codice Sanitario o cod.fiscale ____________________________ Data di nascita __________ Sesso _____ Comune di residenza _________________________________ ASL di residenza _________________________ Numero SDO paziente _________________________________________________________________________ RIGA DURATA DELLA TERAPIA N° NOTA RICETTA FARMACO (nome, dosaggio, forma farm.) POSOLOGIA (non superiore a 10 giorni) CONFEZIONI AIFA2 1 2 3 4 5 6 7 8 __________________________________ ___________________________ Firma del Medico prescrittore Data di erogazione farmaco __________________________________ ___________________________ Firma dell’assistito o incaricato per ricevuta Firma del Farmacista 10 TEME 3.10