KPMG Hospital Reform: dieci mosse “giuste” per la spesa farmaceutica ospedaliera in otto Paesi UE

I risultati preliminari di uno studio sui meccanismi di fornitura in Belgio, Francia, Germania, Italia, Polonia, Portogallo, Spagna e Regno Unito presentati al MePAIE, a Cremona. Economie potenziali per 6-11 miliardi di euro negli 8 Paesi in esame.

Basterebbe una miscela di dieci ingredienti per potenziare l’utilizzo dei farmaci a brevetto scaduto in ambito ospedaliero in alcuni dei principali Paesi europei concretizzando una minore spesa stimata tra i 6 e gli 11 miliardi di euro. È quanto emerge dallo studio “Improving healthcare delivery in hospitals by optimized utilization of medicines” commissionato dall’associazione europea di settore, Medicines for Europe, alla società di consulenza internazionale KPMG.

I risultati preliminari dell’analisi – basati su una serie di assunzioni che non contemplano tutte le specificità nazionali sui prezzi di acquisto in gara – sono stati illustrati in anteprima  a Cremona da Daniela Poli (Manager, Healthcare, KPMG Advisory SpA) e Luc Starmans (Manager KPMG Health), in occasione di una tavola rotonda su “Politiche del farmaco e procedure d’acquisto” organizzata nell’ambito della IX edizione del congresso MePAIE, dedicato al Mercato elettronico della Pubblica Amministrazione in Italia e in Europa.

Lo studio

Sotto la lente degli esperti il problema delle ristrettezze di budget che affligge indiscriminatamente i sistemi sanitari europei e un paio di dati altrettanto condivisi: in tutti i Paesi è l’ospedale ad assorbire la quota più elevata della spesa sanitaria e in tutti i Paesi esistono spazi concreti di ottimizzazione dell’uso dei farmaci in ambito ospedaliero.
Realizzata sulla base degli indicatori individuati dalle banche dati europee dell’European Health Consumer Index (EHC) e dell’OCSE, la ricerca mette a fuoco modelli di finanziamento, livelli di performance e meccanismi per l’approvvigionamento dei medicinali in ambito ospedaliero in 8 Paesi della Comunità. Nel campione, i cinque Paesi più popolosi – Francia, Germania, Italia, Spagna e Regno Unito – con in più Belgio, Polonia e Portogallo, scelti per le performance dei loro sistemi ospedalieri e/o per il grado di utilizzo di farmaci fuori brevetto all’interno delle strutture, tra i quali generici e biosimilari.

Obiettivo finale: suggerire ai Paesi la strada giusta per l’utilizzo ottimale di queste tipologie di farmaci, giudicate cruciali per il miglior utilizzo delle risorse e la sostenibilità dei singoli sistemi sanitari.

I risultati

La qualità delle prestazioni ospedaliere è stata valutata utilizzando 8 dei 46 indicatori adottati dall’EHC e 13 dei 76 adottati dall’OCSE per valutare outcome e accessibilità delle cure ospedaliere: ad assicurarsi il punteggio più alto il Belgio (27 punti su 42 rispetto agli indicatori disponibili – quality score), seguito da Francia (25) e Portogallo (24), a fronte di un punteggio medio totale di qualità delle cure ospedaliere negli otto Paesi esaminati pari a 21.

L’analisi sui costi – realizzata sui dati di spesa OCSE 2015 – vede invece prima in classifica la Francia con una incidenza dei costi ospedalieri pari al 4,5% del PIL, seguita da Regno Unito e Italia a pari merito (4,1%), a fronte di una incidenza media negli 8 Paesi in esame del 3,7%. Sotto media (3,3%) la Germania, mentre è in coda alla classifica la Polonia, che registra una incidenza dei costi ospedalieri sul PIL pari al 2,3% e riscuote anche punteggi relativamente bassi sugli indicatori di qualità rispetto agli altri sette Paesi in esame.
Tenendo conto sia della qualità che dei costi, è il sistema ospedaliero belga ad ottenere la valutazione migliore – qualità sufficientemente elevata con costi ragionevoli – seguito da Portogallo e Germania.

Performance decisamente più scadente per il Regno Unito, afflitto da costi relativamente elevati del sistema ospedaliero (il secondo più alto degli otto Paesi studiati) e un punteggio decisamente basso, legato in particolare alla scarsa accessibilità delle cure ospedaliere.

Le barriere

“La qualità dell’ospedale è solo parzialmente misurabile con gli indicatori disponibili pertanto, i risultati di questa analisi comparativa dovrebbero essere considerati come un’indicazione delle prestazioni ospedaliere relative, piuttosto che una misura esatta delle prestazioni degli otto sistemi ospedalieri”, avvertono a questo punto gli esperti KPMG (la scelta degli indicatori influenza la performance dei singoli Paesi, ndr.). Che invece non hanno difficoltà ad analizzare – Paese per Paese – le barriere al miglior accesso di generici e biosimilari all’interno delle strutture. Eccole in sintesi:

  • Belgio. La bassa penetrazione dei generici nel mercato ospedaliero belga viene attribuita all’assenza di scelte politica sanitaria a lungo termine che ne incentivino l’utilizzo, ai meccanismi di gara che vedono la competizione diretta sul prezzo con gli originatori off-patent e la presenza di criteri di aggiudicazione aggiuntivi, non correlati al prezzo, che finiscono con il favorire gli originator (es. distanza dell’impianto di produzione, velocità di consegna, confezioni monodose) e all’esiguità dei volumi vista la possibilità di indire gare per singolo ospedale. Trend che – segnala lo studio – potrebbero portare all’erosione dei prezzi dei generici e al rischio di carenze di farmaci determinate dalla scelta dei produttori non mantenere scorte di emergenza disponibili. Per i biosimilari invece la barriera è dovuta fondamentalmente dalla scarsa conoscenza dei prodotti da parte di medici e farmacisti e dall’assenza di incentivi al loro utilizzo.
    • Francia. Tra gli ostacoli principali all’utilizzo dei generici figurano la scarsità delle categorie terapeutiche per le quali è prevista la sostituibilità e il tempo medio d’attesa per l’ammissione al rimborso (10 mesi; tra i più lunghi nell’UE). Per i biosimilari invece gli ostacoli principali sono rappresentati dall’assenza di linee guida prescrittive; dall’assenza di clausole di garanzia per la riapertura automatica della gara al primo ingresso sul mercato del biosimilare; dalle complessive lungaggini del meccanismo degli appalti che rende poco appetibile il mercato ospedaliero per i produttori di biosimilari.
    • Germania. Paradossalmente la principale barriera è costituita dal sistema di acquisto basato unicamente sul prezzo più basso, che produce una pressione costante sulla variabile prezzo, col conseguente rischio di riduzione dei fornitori e dunque della concorrenza. Sotto accusa anche le sanzioni per mancata fornitura (considerate eccessive perché basate sul prezzo di listino) e – per i pazienti non in ricovero – il meccanismo di rimborso strutture sanitarie basato su sconti standard sul prezzo di listino, che disincentiva l’uso dei biosimilari da parte degli ospedali.
    • Italia. Le differenze di penetrazione dei generici nei mercati regionali – causate soprattutto da fattori culturali – sono decisamente meno evidenti in ambito ospedaliero. L’ostacolo principale in questo ambito rappresentato dalle procedure di gara condizionate da un meccanismo di appalto troppo lungo, burocratico e denso di incertezze (es. assenza di quantitativi minimi d’ordine). Altro fattore disincentivante il criterio di aggiudicazione al massimo ribasso, che ha determinato negli anni una costante erosione dei prezzi e una sempre minore partecipazione alle gare da parte delle imprese con aumento dei lotti deserti. Un potente disincentivo è rappresentato infine dall’imposizione a partire dal 2012 del pay back ospedaliero anche ai farmaci generici e biosimilari acquistati in gara.
    • Polonia. La riduzione obbligatoria dei listini e la scontistica elevata imposta a generici e biosimilari riduce potenzialmente l’interesse dei produttori farmaceutici ad accedere al mercato ospedaliero polacco, anch’esso caratterizzato da sistemi di gara troppo farraginosi. Per quanto riguarda in particolare i biosimilari si registra la presenza di un numero limitato di aziende interessate ad operare nel Paese, probabilmente per l’assenza di linee guida per il passaggio al trattamento con i biosimilari (ne esiste una sola per l’infliximab) e per la limitatezza dei prontuari ospedalieri che generalmente garantiscono la disponibilità di un solo prodotto per classe terapeutica.
    • Portogallo. Tre e pesantissime le barriere che condizionano il mercato della medicina generica e biosimilare portoghese. In primis la riduzione automatica del prezzo del generico o del biosimilare al diminuire del prezzo dell’originatore. Poi la procedura di aggiudicazione in due fasi entrambe incentrate sul prezzo: la prima a livello nazionale e la seconda a livello ospedaliero, in genere aggiudicate entrambe al prezzo più basso. Infine l’accordo sul pay back introdotto nel 2016 che grava anche su generici e biosimilari.
    • Spagna. La prima barriera è rappresentata dal fatto che non esistono differenziazioni di prezzo di listino tra originatore e generici o biosimilari: entrambi figurano nelle liste di riferimento per ciascuna categoria terapeutica. Un ostacolo in particolare per i biosimilari è rappresentato dal fatto che il processo di determinazione di prezzi e rimborsi è simile a quello previsto per i farmaci generici, comprese le riduzioni di prezzo automatiche all’entrata nel mercato. Inoltre non esistono quote di consumo prefissate ed è vietata la prescrizione dei biologici per principio attivo: i farmacisti ospedalieri devono dispensare il marchio commerciale come prescritto dal medico.
    • Regno Unito. I farmacisti – sia in ospedale che in farmacia – non sono autorizzati a sostituire un originatore con un generico senza consultare e ottenere l’approvazione del medico. Per quanto riguarda le gare, il principale (e spesso unico) criterio di aggiudicazione nelle gare è il prezzo: se l’azienda non riesce a far fronte alla fornitura sarà tenuta a coprire la spesa in eccesso che ne deriva. Infine le gare non garantiscono un volume minimo di fornitura, consentendo basse economie di scala. Il rischio conseguente è quello della carenza di medicinali. Per quanto riguarda invece i biosimilari a pesare è in generale l’assenza di linee guida specifiche per il loro utilizzo; l’obbligo di prescrizione per marca; la mancata riapertura delle gare al primo ingresso del biosimilare sul mercato.

Le raccomandazioni

È in base a questo lungo excursus che i ricercatori KPMG hanno individuato i dieci ingredienti chiave per un mercato farmaceutico ospedaliero che ottimizzi l’utilizzo di generici e biosimilari, puntando fondamentalmente ad una concorrenza sostenibile nell’ambito del sistema degli appalti.

  1. Passare dall’aggiudicazione al prezzo minimo al criterio dell’offerta economicamente più vantaggiosa, che tiene conto di altri elementi qualitativi (es. disponibilità di più specialità medicinali; disponibilità di dispositivi per la somministrazione; affidabilità dei fornitori), laddove sia possibile e ragionevole, consentendo la competizione su più parametri.
    2. Definire una quantità minima e una quantità massima per lotto. Misura che consente ai produttori di farmaci di valutare con precisione l’effetto delle economie di scala e di valutare con maggiore precisione l’impatto di eventuali sanzioni in caso di incapacità di fornire i medicinali.
    3. Favorire le gare multi-aggiudicatari. Strategia suggerita per evitare il rischio di una riduzione della competizione e dei fenomeni di carenza di medicinali, pur garantendo, nella sua implementazione, il contrasto a fenomeni anti concorrenziali.
    4.  Riapertura immediata della gara dopo l’ingresso del primo farmaco multisource.
    5.Snellimento delle procedure. Prevedere solo la presentazione di informazioni veramente essenziali e la completa digitalizzazione della procedura riduce lo sforzo richiesto, e quindi anche i costi irrecuperabili sostenuti dai produttori per la partecipazione alla gara.
    6. Diffondere informazioni scientifiche indipendenti sull’efficacia, la qualità e la sicurezza indirizzate ai medici e ai farmacisti ospedalieri, spesso attori chiave dell’approvvigionamento e diffondere informazioni sull’efficienza dei costi tra i responsabili delle organizzazioni che organizzano gare d’appalto per le forniture.
    7. Attuare accordi per obiettivi e prevedere anche, dove necessario, l’utilizzo di quote per l’uso dei farmaci biosimilari. Diversamente dagli incentivi finanziari, gli accordi sugli obiettivi non creano una pressione unicamente sul fattore prezzo e risparmio, con conseguenti dinamiche di mercato più sostenibili e maggiore concorrenza nel mercato dei biosimilari nel lungo periodo. Ma hanno anche il vantaggio di dare ai clinici una maggiore libertà terapeutica, aumentando l’accettazione dei prodotti.
    8. Elaborare linee guida nazionali chiare sull’utilizzo dei biosimilari e sullo switch per migliorare l’accesso e l’erogazione di questa risorsa terapeutica negli ospedali grazie all’utilizzo ottimizzato dei farmaci biosimilari anche per i pazienti già sottoposti a trattamento con il biologico originatore.
    9. Implementare metodi di condivisione dei benefici finanziari derivanti dal maggiore utilizzo di generici e biosimilari.

Le specifiche per l’Italia

  1. Queste infine le indicazioni ritenute cruciali per il mercato ospedaliero Italiano:
  • privilegiare il meccanismo dell’offerta economicamente più vantaggiosa per stimolare una concorrenza ormai carente in ambito ospedaliero;
    • definire una quantità minima e massima per lotto;
    superare il meccanismo del pay back, per andare verso sistemi più idonei, ma ogni caso responsabilizzanti per gli attori del sistema;
    snellire le procedure di gara, alleggerendo i costi irrecuperabili a carico dei produttori di farmaci;
    • prevedere la riapertura immediata della gara al primo ingresso sul mercato del generico o biosimilare;
    • ottimizzare il prezzo base d’asta.

Tutte queste misure avrebbero la capacità di ridurre il numero dei lotti deserti promuovendo una concorrenza sostenibile mediante il bilanciamento rischio e ricompensa.

Il mercato nazionale

Secondo i dati elaborati dall’Ufficio studi Assogenerici su dati IQVIA 2017 il mercato farmaceutico ospedaliero complessivo (tutte le classi, esclusa la distribuzione diretta, in patent e off patent) è rappresentato da 983 milioni di UMF (unità minime frazionabili, ovvero singola fiala, compressa, etc), per un valore pari a 6,7 miliardi di euro ai prezzi ex-factory (6 miliardi nel 2016), ovvero il prezzo massimo di cessione al SSN non ancora sottoposto allo sconto medio praticato in gara. Tenendo conto del “prezzo medio ponderato” il reale valore del mercato ospedaliero si attesta a complessivi 4,7 miliardi.

Le aziende produttrici di generici equivalenti coprono circa il 33,3% del fabbisogno (era 32% nel 2016) per circa 330 milioni di UMF l’anno.

La presenza degli equivalenti è particolarmente incisiva nelle seguenti quattro classi farmaceutiche individuate secondo la classificazione ATC (Anatomica Terapeutica Chimica):

  • Classe K1 (soluzioni infusionali) di cui le aziende di Assogenerici garantiscono il 99% a volumi (quota invariata nel 2017 vs 2016);
  • Classe J1 (antibiotici), generici per il 72% a volumi (69% nel 2016);
  • Classe N2 (analgesici) dove i generici rappresentano il 42% dei volumi (41% nel 2016);
  • Classe L1 (oncologici), generici per il 33% dei volumi (35% nel 2016).

KPMG Hospital Reform Study settembre 2018 Dati DEF

Fonte

Ufficio Stampa Assogenerici
Sara Todaro